بازتوانی سکته مغزی در اردبیل
دست حرکت میکند، اما گرفتن قاشق هنوز دشوار است. فرد حرف خانواده را میفهمد، ولی پیدا کردن کلمهها زمان میبرد. ممکن است بتواند راه برود، اما هنگام چرخیدن یا بلندشدن از صندلی به کمک نیاز داشته باشد. بعضی افراد هم از نظر حرکتی پیشرفت خوبی دارند، ولی هنوز زود خسته میشوند، مراحل یک کار را فراموش میکنند یا تمرکزشان مثل قبل نیست.
بعد از سکته، خانواده معمولاً یک سؤال اصلی دارد:
«چه کاری میتوانیم انجام بدهیم تا بهتر شود؟»
در کلینیک تخصصی نوروتراپی رستاک در اردبیل، بازتوانی از همین سؤال شروع میشود؛ اما برای جواب دادن باید اول مشخص کنیم سکته دقیقاً کدام تواناییها را بیشتر درگیر کرده است.
ممکن است مشکل اصلی حرکت باشد، یا استفاده از دست، گفتار، توجه، حافظه، سرعت پردازش، برنامهریزی یا استقلال در کارهای روزمره.
بنابراین برنامه برای همه افراد یکسان نیست.
بازتوانی سکته نیز یک کار تیمی است. بسته به مشکل، متخصص مغز و اعصاب، فیزیوتراپی، کاردرمانی، گفتاردرمانی، ارزیابی بلع، روانشناسی و بازتوانی شناختی ممکن است کنار هم قرار بگیرند. راهنمای جدید انجمن قلب و سکته آمریکا نیز بر بازتوانی چندرشتهای و ادامه ارزیابی در طول مسیر تأکید دارد.
برای هماهنگی ارزیابی: ۰۴۵۳۳۲۳۶۴۴۸ · ۰۹۳۵۸۴۰۱۷۰۴
آیا بعد از سکته مغزی امکان بهترشدن وجود دارد؟
بله؛ اما مقدار، سرعت و شکل پیشرفت در افراد متفاوت است.
بهبود همیشه به معنی یک تغییر بزرگ و ناگهانی نیست. گاهی اولین تغییر این است که فرد بتواند یک مرحله از لباس پوشیدن را بدون کمک انجام دهد. گاهی دست حرکت داشته، اما حالا بهتر میتواند وسیلهای را بگیرد. در فرد دیگری، پیشرفت در پیدا کردن کلمه، حفظ توجه یا انجام مراحل یک کار دیده میشود.
مهمتر اینکه بازتوانی را نباید به چند هفته یا یک عدد ثابت از جلسات محدود کرد. راهنمای ۲۰۲۶ AHA/ASA میگوید روند بهبود پس از سکته میتواند ماهها تا سالها ادامه داشته باشد و نیاز به ارزیابی مجدد دورهای دارد.
در رستاک هم ۱۲ جلسه پایان مسیر نیست
۱۲ جلسه یک نقطه کنترل است تا ببینیم:
| سؤال در بازبینی | چه چیزی بررسی میشود؟ |
|---|---|
| آیا جهت برنامه درست بوده؟ | علائم و عملکرد واقعی |
| چه چیزی تغییر کرده؟ | حرکت، دست، توجه، گفتار یا استقلال |
| چه چیزی هنوز محدودکننده است؟ | مشکل اصلی باقیمانده |
| آیا QEEG تغییر کرده؟ | نقشه اول و نقشه بعدی در صورت قابلیت مقایسه |
| ادامه مسیر چگونه باشد؟ | حفظ، تغییر یا توقف بخشی از برنامه |
بنابراین نقشه یا ارزیابی بعد از ۱۲ جلسه برای چککردن روند پیشرفت است؛ نه اینکه انتظار داشته باشیم تمام ظرفیت بازتوانی فرد در همین مدت مشخص شده باشد.
بعد از سکته کدام مشکلات باید جداگانه بررسی شوند؟
اثرات سکته در همه افراد یکسان نیست. یک نفر بیشتر مشکل حرکتی دارد و فرد دیگر بیشتر با زبان یا عملکرد شناختی درگیر است.
| مشکل روزمره | چیزی که باید روشن شود | مسیر اصلی کمک |
|---|---|---|
| ضعف دست و بازو | آیا حرکت وجود دارد ولی استفاده کاربردی ضعیف است؟ | کاردرمانی، تمرین عملکردی، در صورت نیاز نورومدولیشن مکمل |
| راهرفتن و تعادل | شروع حرکت، چرخیدن، قدمها و خطر زمینخوردن | فیزیوتراپی |
| گفتار و زبان | پیدا کردن کلمه، ساخت جمله، فهم زبان یا وضوح گفتار | گفتاردرمانی |
| بلع | سرفه، گیرکردن غذا، تغییر صدا بعد از خوردن | ارزیابی تخصصی بلع |
| توجه و حافظه | حواسپرتی، فراموشی مراحل، کندی پاسخ | ارزیابی و بازتوانی شناختی |
| استقلال | لباس، غذا، تلفن، کارهای خانه، بیرون رفتن | برنامه عملکردی و کاردرمانی |
| خلق و سازگاری | اضطراب، افسردگی، ترس، کاهش انگیزه | حمایت و درمان روانشناختی |
اصل مهم این است که اسم سکته بهتنهایی برنامه درمان را مشخص نمیکند؛ مشکل واقعی فرد برنامه را مشخص میکند.
«دست حرکت میکند» یعنی دست خوب شده؟
نه لزوماً.
برای برداشتن یک لیوان، فقط وجود حرکت کافی نیست. فرد باید بتواند دست را به هدف برساند، انگشتها را باز کند، وسیله را بگیرد، نیرو را تنظیم کند، آن را نگه دارد و در زمان مناسب رها کند.
به همین دلیل در رستاک سؤال فقط این نیست:
«دست حرکت میکند؟»
سؤال مهمتر این است:
«با این دست چه کاری میتواند انجام دهد؟»
این تفاوت مهم است، چون هدف بازتوانی فقط گرفتن یک حرکت منفرد نیست؛ هدف برگشتن حرکت به کار واقعی زندگی است.
وقتی فرد میفهمد اما کلمه پیدا نمیکند
پس از سکته، مشکل ارتباطی میتواند شکلهای مختلف داشته باشد.
ممکن است فرد منظور را بداند ولی کلمه پیدا نکند. ممکن است جملهسازی دشوار باشد. در فرد دیگری فهم زبان آسیب دیده باشد یا عضلات گفتار نتوانند کلمات را واضح تولید کنند.
این مشکلات یکی نیستند و به همین دلیل ارزیابی گفتاردرمانی اهمیت دارد.
کمک خانواده نیز باید متناسب باشد. فرصت پاسخدادن بدهید، جمله او را سریع تمام نکنید و در صورت نیاز از تصویر، اشاره، نوشتن یا انتخاب بین گزینهها استفاده کنید.
مشکل زبان پس از سکته نیز بهخودیخود به معنی کاهش هوش فرد نیست.
توجه، حافظه و فکر بعد از سکته
گاهی حرکت نسبتاً خوب برمیگردد، اما خانواده متوجه میشود فرد دیگر مثل قبل نمیتواند یک کار را از ابتدا تا انتها پیش ببرد.
مثلاً ممکن است زود حواسش پرت شود، مرحله بعدی را فراموش کند، دیرتر تصمیم بگیرد یا برای انجام یک کار چندمرحلهای نیاز به یادآوری داشته باشد.
در این وضعیت باید توجه، حافظه کاری، سرعت پردازش و عملکرد اجرایی جداگانه بررسی شوند.
تمرینها نیز براساس همان مشکل انتخاب میشوند؛ نه اینکه همه افراد یک مجموعه بازی یا تمرین شناختی مشابه انجام دهند.
QEEG در بازتوانی سکته مغزی چه جایگاهی دارد؟
نقشه مغزی QEEG اطلاعات عددی درباره فعالیت الکتریکی مغز ارائه میدهد.
در رستاک QEEG جای تصویربرداری پزشکی، MRI یا CT را نمیگیرد و نوع یا محل سکته را تعیین نمیکند.
کاربرد آن در مسیر رستاک بیشتر این است که اگر سؤال مشخصی درباره عملکرد شبکههای مغزی وجود داشته باشد، شاخصهای عددی در کنار عملکرد واقعی فرد بررسی شوند.
پژوهشهای جدید نشان میدهند بعضی شاخصهای EEG با شدت آسیب و روند بهبود پس از سکته ارتباط دارند، اما هنوز یک شاخص واحد و قطعی برای پیشبینی نتیجه همه بیماران وجود ندارد.
به همین دلیل جملهای که برای رستاک مهم است این است:
نقشه مغزی برای ما عدد دارد، الگو دارد و امکان مقایسه دارد؛ اما عدد بدون عملکرد واقعی فرد کافی نیست.
RINP در بازتوانی بعد از سکته چیست؟
پروتکل RINP مخفف Rastak Integrative Neurostimulation Protocol و چارچوب اختصاصی طراحیشده توسط دکتر سحر مقدم در کلینیک تخصصی نوروتراپی رستاک است.
RINP یک دستگاه نیست.
RINP همچنین به معنی استفاده همزمان از چهار دستگاه برای همه افراد نیست.
در این چارچوب ابتدا هدف مشخص میشود؛ سپس در صورت مناسب بودن، فناوری متناسب انتخاب میشود. پاسخ فرد ثبت میشود و براساس نتیجه، ادامه مسیر اصلاح میشود.
چهار فناوری اصلی قابل بررسی در RINP عبارتاند از tPBM، tVNS، rTMS و tDCS؛ اما ممکن است فرد فقط به بخشی از آنها نیاز داشته باشد.
rTMS دربعد از سکته چه کاری میتواند انجام دهد؟
در rTMS با میدان مغناطیسی، فعالیت نواحی و شبکههای قشری را تعدیل میکند.
یکی از حوزههایی که درباره rTMS پس از سکته بیشترین پژوهش انجام شده، بازتوانی حرکت دست و اندام فوقانی است.
متاآنالیزهای جدید بهبود عملکرد حرکتی اندام فوقانی را در برخی بیماران نشان دادهاند و بعضی دادهها نشان میدهند اثر آن در مراحل حاد و زیرحاد و تا شش ماه اول میتواند بیشتر دیده شود؛ بااینحال نتیجه به محل تحریک، فرکانس، شدت، تعداد جلسات و وضعیت بیمار وابسته است.
در رستاک rTMS نباید صرفاً به دلیل «تشخیص سکته» وارد برنامه شود.
باید مشخص باشد هدف چیست؛ مثلاً:
حرکت دست، کنترل حرکتی، یک هدف شناختی یا حوزه مشخص دیگری که امکان اندازهگیری آن وجود دارد.
tDCS در بعد از سکته چه نقشی دارد؟
در tDCS با جریان مستقیم ضعیف، تحریکپذیری بخشهایی از قشر مغز را تعدیل میکند.
در بازتوانی پس از سکته، tDCS بیشتر بهعنوان مداخله مکمل در کنار تمرین مطالعه شده است.
متاآنالیز جدیدی که ۴۲ کارآزمایی و بیش از ۱۵۰۰ بیمار را بررسی کرده، برای عملکرد اندام فوقانی یک اثر کلی کوچک اما معنیدار گزارش کرده است.
یعنی tDCS قرار نیست جای تمرین دست یا کاردرمانی را بگیرد.
منطق استفاده این است:
تحریک + تمرین هدفمند + سنجش عملکرد.
tVNS در بعد از سکته چه کاری انجام میدهد؟
در tVNS شاخه گوشی عصب واگ از سطح گوش تحریک میشود.
در پژوهشهای جدید، taVNS در کنار تمرین بازتوانی برای حرکت اندام فوقانی، فعالیتهای روزمره و برخی پیامدهای دیگر بررسی شده است.
یک متاآنالیز جدید ۱۰ کارآزمایی با ۵۱۲ بیمار و مرور دیگری ۱۶ مطالعه با ۷۰۸ بیمار را بررسی کردهاند و در مجموع نتایج امیدوارکنندهای برای عملکرد دست و فعالیتهای روزانه گزارش کردهاند. البته تفاوت پارامترها و ناهمگونی مطالعات هنوز مهم است و پروتکل واحدی برای همه بیماران وجود ندارد.
در رستاک اگر tVNS استفاده شود باید به هدف مشخص و تمرین مرتبط متصل باشد؛ نه اینکه صرفاً برای ایجاد احساس آرامش وارد برنامه شود.
tPBM و نور مادون قرمز در بعد از سکته چه نقشی دارد؟
در tPBM از نور نزدیک مادون قرمز برای اثرگذاری بر فرآیندهای سلولی و متابولیک استفاده میکند.
در زمینه سکته، tPBM هنوز نسبت به rTMS و tDCS یک حوزه پژوهشیتر است.
مطالعات انسانی کوچک و برخی کارآزماییها اثرات احتمالی بر عملکرد شناختی، کیفیت زندگی و بعضی شاخصهای عملکردی گزارش کردهاند، اما شواهد هنوز برای نتیجهگیری قطعی یا معرفی آن بهعنوان درمان استاندارد سکته کافی نیست.
به همین دلیل در رستاک tPBM اگر انتخاب شود، باید بهعنوان بخش مکمل برنامه با هدف مشخص و قابل سنجش معرفی شود.
سینرژی در RINP یعنی چه؟
سینرژی به معنی زیادکردن تعداد دستگاهها نیست.
مثلاً ممکن است یک فناوری برای تنظیم تحریکپذیری شبکه انتخاب شود و همزمان فرد روی همان عملکرد هدف تمرین کند.
ارزش این ترکیب زمانی مشخص میشود که نتیجه در عملکرد دیده شود.
اگر فرد زیر دستگاه یک تکلیف را بهتر انجام دهد ولی در خانه هنوز نتواند از دست، زبان یا توجه خود بهتر استفاده کند، هنوز انتقال واقعی به زندگی روزمره کامل نشده است.
نتایج داخلی رستاک در بازتوانی سکته مغزی
در دادههای داخلی کلینیک تخصصی نوروتراپی رستاک، پروندههای سکته مغزی دارای ثبتهای قابل مقایسه در طول دوره پیگیری بررسی شدهاند.
در بازهای تا حدود شش ماه، در این پروندهها حدود ۶۶ تا ۸۰ درصد از شاخصهای منتخب نقشه مغزی در جهت هدف و به سمت محدوده مطلوب تغییر کردهاند.
این نکته بسیار مهم است:
۶۶ تا ۸۰ درصد، درصد درمان سکته یا درصد برگشت حرکت نیست.
این بازه مربوط به تغییر شاخصهای منتخب QEEG در پروندههای داخلی قابل مقایسه رستاک است.
ممکن است یک فرد تغییر مطلوب زیادی در نقشه داشته باشد اما هنوز در استفاده عملی از دست محدودیت داشته باشد. برعکس، ممکن است عملکرد روزمره او بهتر شود اما همه شاخصهای QEEG به یک اندازه تغییر نکنند.
به همین دلیل در رستاک نقشه و زندگی واقعی همیشه کنار هم بررسی میشوند.
در شروع، دو یا سه هدف روشن انتخاب میشوند.
برای مثال ممکن است خط پایه این باشد که فرد در گرفتن یک وسیله، پیدا کردن کلمه، تمرکز روی یک کار یا انجام فعالیت شخصی چه میزان توان دارد.
بعد از دوره اول دوباره همان فعالیتها بررسی میشوند.
در صورت وجود QEEG قابل مقایسه، نقشه ۱ و نقشه ۲ نیز کنار هم قرار میگیرند.
نتیجه باید جواب بدهد:
کدام قسمت بهتر شده؟ کدام بخش هنوز محدودکننده است؟ آیا باید همان برنامه ادامه پیدا کند یا تغییر کند؟
نتایج داخلی رستاک در بازتوانی سکته مغزی
نمونه معیار قابل پیگیری:
راهرفتن
شروع حرکت، تعادل، چرخیدن، میزان کمک
گفتار
تعداد کلمات، ساخت جمله، توان انتقال منظور
عملکرد اجرایی
انجام مراحل یک کار به ترتیب
حل مسئله
انتخاب راهحل برای یک مسئله ساده روزمره
استقلال
میزان کمک لازم در فعالیت روزانه
دست
برداشتن، گرفتن، نگهداشتن و رهاکردن وسیله
هدف این نیست که فقط بگوییم «بهتر شده».
هدف این است که بتوانیم نشان دهیم چه چیزی، چقدر و در کدام موقعیت تغییر کرده است.
متن تیتر خود را وارد کنید
برای تغییر این متن بر روی دکمه ویرایش کلیک کنید. لورم ایپسوم متن ساختگی با تولید سادگی نامفهوم از صنعت چاپ و با استفاده از طراحان گرافیک است.
پرسشهای متداول
آیا برای بازتوانی بعد از سکته دیر شده است؟
نه لزوماً.
گذشت زمان فقط یکی از عوامل است.
توانایی فعلی، شدت آسیب، سابقه تمرین و هدف فرد باید بررسی شوند.
آیا رستاک جای فیزیوتراپی یا کاردرمانی را میگیرد؟
خیر.
فیزیوتراپی، کاردرمانی و گفتاردرمانی در صورت نیاز بخشهای اصلی بازتوانی هستند.
رستاک میتواند در کنار این مسیر روی ارزیابی عملکرد، QEEG در صورت نیاز و طراحی نوروتراپی هدفمند کار کند.
آیا دستگاه بهتنهایی دست را برمیگرداند؟
خیر.
استفاده دوباره از دست به ارزیابی و تمرین هدفمند نیاز دارد.
آیا مشکل گفتار بعد از سکته فقط تلفظ است؟
خیر.
ممکن است مشکل در فهم زبان، پیداکردن کلمه، ساختن جمله یا تولید واضح صدا باشد.
این موارد باید از یکدیگر تفکیک شوند.
آیا tVNS گوش همان تحریک کاشتنی عصب واگ است؟
خیر.
فناوری، روش اجرا و شواهد مربوط به آنها یکسان نیست.
اگر پس از سکته هنوز در حرکت دست، راهرفتن، گفتار، توجه، حافظه یا استقلال روزمره مشکل وجود دارد، میتوانیم مسیر را از یک سؤال مشخص شروع کنیم:
«مهمترین کاری که فرد هنوز نمیتواند مثل قبل انجام دهد چیست؟»
در کلینیک تخصصی نوروتراپی رستاک ابتدا همان مشکل به یک هدف قابل اندازهگیری تبدیل میشود. سپس در صورت نیاز، QEEG، بازتوانی شناختی و فناوریهای RINP در کنار مسیر اصلی توانبخشی بررسی میشوند.
پیشرفت در دورههای کوتاه بررسی میشود، اما ۱۲ جلسه پایان درمان نیست؛ نقطه کنترل روند است. دادههای داخلی رستاک نیز نشان میدهند که در پروندههای سکته دارای پیگیری تا حدود شش ماه، ۶۶ تا ۸۰ درصد از شاخصهای منتخب QEEG در جهت هدف تغییر کردهاند.
تلفن ثابت: ۰۴۵۳۳۲۳۶۴۴۸
موبایل: ۰۹۳۵۸۴۰۱۷۰۴
آدرس: اردبیل، میدان ورزش، خیابان پاسداران، ساختمان پزشکان رویان، طبقه پنجم
کلینیک تخصصی نوروتراپی رستاک
دکتر سحر مقدم